En esta ocasión Catexis
presenta un texto publicado hace más de una década en la revista Psique y Sociedad. Esta revista nació
con el objetivo de impulsar el desarrollo de la psicología en Nicaragua a través de la asidua publicación de artículos que ponían de manifiesto la labor
del profesional de salud mental frente a las demandas y necesidades
comunitarias; así como también, el compartir ideas sobre temas de interés científico
para enriquecer y actualizar al profesional en psicología y psiquiatría.
Si bien el artículo fue
desarrollado y publicado en 1994 por el Psiquiatra y docente universitario
Manuel Fernández, el tema cuenta con una vigencia innegable al observar los distintos retos
pendientes que tiene el trabajo de salud mental en nuestro país a consecuencia
de las constantes turbulencias políticas y sociales que han marcado a la población
nicaragüense.
Urgencias
psiquiátricas, un reto para el equipo de salud mental
Carlos
Manuel Fernández
Dr.
Psiquiatra
Managua, Nicaragua
Se define las urgencias psiquiátricas, sus características. Se ofrece un
acercamiento a los conceptos de crisis, y eventos vitales.
Se plantea la importancia de la creación de unidades
de intervención en crisis (UIC), sus características propias y sus funciones.
I.
Introducción
La
urgencia psiquiátrica como toda “urgencia médica” requiere de la formación de
equipos especializados multidisciplinarios para su adecuada atención; así como
de la organización de los servicios de urgencia, de forma tal que facilite su
compleja labor.
Enfrentar
la atención a la urgencia psiquiátrica en Nicaragua es un reto al equipo de
salud mental. Los esfuerzos encaminados hacia la óptima atención de estos
pacientes necesitan recursos económicos y técnicos, pero fundamentalmente de un
alto nivel de motivación.
En
una reciente investigación acerca de las urgencias psiquiátricas atendidas en
el hospital José Dolores Fletes de Managua, de 1913 casos solo el 19 % fueron calificados como verdaderas urgencias,
lo que denota el mal uso del servicio de urgencia por parte de la población y
la posible ineficiencia del primer y segundo nivel de atención en salud mental
del país. (Sequeira y Palma, 1990)
Al
absorber la demanda de consulta externa psiquiátrica, los servicios de
urgencias se ven limitados de ofrecer
una atención de calidad a los casos que la necesitan. Pero no solamente se
afectan los servicios de urgencias del hospital psiquiátrico del país, sino que
al carecerse de una atención adecuada, el resto de los servicios de urgencia de
los hospitales generales tienen que absorber esa carga asistencial son la
calificación requerida.
Para
Rund y Hutzler (1988) la enfermedad psiquiátrica es notablemente común en los
pacientes que buscan atención en los departamentos de urgencia. Los problemas
psiquiátricos constituyen el motivo principal del 10% de las visitas de
pacientes al hospital general.
El
predominio de la “enfermedad psiquiátrica activa” en los pacientes de urgencia que buscan
atención por cualquier motivo, alcanzó un porcentaje de hasta el 38% en un estudio realizado en los Estados
Unidos, utilizando criterios de investigación estandarizados para diagnósticos
psiquiátricos. Esto representa un grupo enorme de pacientes que los médicos de
urgencia deben evaluar en los servicios de emergencias de los hospitales
generales del país. (Rund y Hutzler, 1988)
II.
Concepto
de urgencia psiquiátrica
El
tema de la urgencia psiquiátrica fue olvidado en la literatura de la
especialidad hasta hace pocos años. En la actualidad, gracias a los datos
aportados por los estudios epidemiológicos relacionados con el suicidio, y que
lo ubican en las Diez primeras causas de muerte en el mundo, es que a la
urgencia psiquiátrica se le brinda mayor atención (OMS, 1968).
Se
define la urgencia psiquiátrica, como un grave desajuste del pensamiento, los
sentimientos, las acciones, que ponen en peligro la vida del propio paciente o
la de sus semejantes, y que de no ser atendidas pueden dejar serias y
perdurables incapacidades. (Muria, R.1978). Esta categoría en muchas ocasiones
es el mismo paciente que las expresa, en otra son los miembros de su comunidad,
familiares, profesores, policías; y finalmente deben ser definidas por el equipo de salud mental.
En
relación al tema de las urgencias psiquiátricas es necesario destacar los
trabajos de Brandon y Caplan (1960). Este último basado en los trabajos de
Sindeman (1944), y en las experiencias de las dos guerras mundiales, expone su
teoría de las crisis. Dicha teoría plantea “la personalidad como un equilibrio
dinámico, con su almacén de mecanismos de afrontamiento, los cuales pueden
adaptarse a la mayoría de las situaciones vitales, pero que sobrevienen fluidas
y desorganizadas cuando se enfrentan en un reto potencialmente insoluble”
(Freedman y Kaplan, 1982)
Caplan
plantea que durante este periodo de crisis “el potencial para cambios” esta
grandemente incrementado y que la ayuda brindada en esta etapa es muy probable
que sea efectiva. Lois Linn (1971) plantea el doble significado de las crisis.
“primero, es un momento de peligro durante el cual, la persona sensible puede
perder su vida o ser precipitada en el círculo viciosos de la regresión y la
incapacidad crónica. Segundo, el momento en que se presenta la oportunidad de
un crecimiento emocional con un aumento del Insight, dominio de uno mismo e incremento
de la autoestima”.
Elkonin
(1965), elabora un esquema donde, abarcando el desarrollo psíquico y físico
plantea las denominadas crisis de
desarrollo. Considera este autor “las crisis” como el resultado de las
contradicciones propias de motivaciones y necesidades adquiridas en el proceso
de desarrollo y maduración.
Las
crisis han sido calificadas de múltiples formas. A nuestro juicio, la que más
facilita la información y orientan la terapéutica es la que utiliza el nombre
del evento vital que las determina. Así vemos crisis clasificadas como
matrimoniales, laborales, escolares, de duelo, etc.
Modelos
como las “hot line”(líneas calientes), en las que se brinda atención o ayuda
telefónica a personas que así lo requieran o las modernas unidades de
intervención en crisis, actualmente generalizadas en muchos países con
desarrollo en la red de atención de salud mental, han demostrado en los últimos
20 años su utilidad, dirigida a brindar formas cualitativamente superiores de
atención a las urgencias psiquiátricas.
Los
criterios antes expuestos, en conjunción con los avances de la terapia
intensiva a la urgencia médico – quirúrgica, los conceptos modernos de “equipos de trabajo” multidisciplinario
y con intercambio de roles, los avances de la psicofarmacoterapia y de las
técnicas psicoterapéutica y la experiencia de la psiquiatría comunitaria; han
modificado los conceptos actuales de atención a las urgencias psiquiátricas. Se
inicia entonces un proceso que culmina con la creación o aparición de las unidades de intervención en crisis (UIC)
III.
Unidades
de intervención en crisis (UIC
Las
unidades de intervención en crisis (UIC) se definen como
la puerta de entrada de todo servicio de salud mental en el 2do nivel de
atención. Tiene responsabilidad de clasificar, intervenir las crisis, atender
las urgencias y referir hacia otros servicios: hospitalización de pacientes
agudos, hospitalización parcial, hospitalización de crónicos, otros servicios
especializados a los pacientes que así lo necesiten (medicina interna,
neurología, etc)
En las unidades de
intervención en crisis, se modifica la clásica relación médico – paciente por
la del equipo de salud mental – paciente, o equipo – familia o, equipo –
comunidad, interviniendo con todos los recursos necesarios, para evitar la
hospitalización, o reducirla al mínimo. Estas unidades mantienen una relación
estrecha con los equipos de salud de comunidades (atención primaria
comunitaria), lo cual brinda la conjunción entre el primero y el segundo nivel
de atención, y su relación estrecha con la comunidad.
Las UIC requieren de un
equipo profesional competente y cohesionado con una comunicación directa y una
dinámica interdisciplinaria, donde exista el intercambio de roles, dado el
complejo problema a resolver.
Esta variabilidad de la
problemática a enfrentar requiere de miembros con una personalidad madura, que
facilite las interacciones en todo momento de forma fluida.
Los objetivos de
trabajo de las unidades de intervención en crisis hacen que se mantenga la calidad
del trabajo terapéutico, a pesar de la intensidad de las actividades que duran
las 24 horas del día. Todo el personal está inmerso en la consecución de estos
objetivos, que hace posible y a su vez, imprescindible la cohesión del equipo
de salud mental.
Desde el personal
auxiliar hasta el especialista jefe, todos conocen la dinámica de cada caso, y
de una u otra forma adoptan roles que influyen psicoterapéuticamente en los
mismos. En nuestra experiencia (Fernández T., C. 1987), en este tipo de
servicios, conocemos de la gran ayuda brindada por el personal auxiliar a la
hora de establecer una estrategia terapéutica individualizada.
En las unidades de
intervención en crisis se aprovecha cada momento, cada visita, cada
acompañante.se realizan entrevistas por cualquier miembro del equipo, se deciden
dinámicas familiares, laborales, matrimoniales, en momentos en que la crisis
posibilita actuar sobre los conflictos, con escasa resistencia por parte del
paciente, y/o la familia, ya que no han tenido tiempo de enmascarar los
problemas.
El equipo de salud
mental de las UIC debe estar compuesto por:
1.
Un psiquiatra clasificador, con alta
capacitación. Tiene a su cargo la responsabilidad de clasificar, intervenir y
diagnosticar al paciente, la crisis o la urgencia que lo asiste, así como
determinar la medida estratégica oportuna para cada caso.
2.
El resto del equipo compuesto por
psiquiatras, residentes, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y
personal auxiliar, ofrecerá atención a los casos que el medico clasificador
decida ingresar a la UIC.
La
unidad como tal debe contar con un número reducido de camas, a nuestro criterio
no deben exceder las 6 camas, con un tiempo máximo de estancia de 7 días, lo
cual ofrece la oportunidad de intervenir la crisis, resolver las urgencias y
definir la conducta futura en la generalidad de los casos; posibilitando que se
mantenga el nexo entre paciente, familia y comunidad.
IV.
Criterio
de ingreso a las UIC
Los criterios de ingreso a las UIC son
los siguientes:
1. Todo
paciente portador de síntomas psicopatológicos de muy diversa índole o calidad,
a nivel neurótico o psicótico, en sus primeras manifestaciones, o aquellos cuya
etiología obedeciera a factores eminentemente reactivos tales como el maltrato
físico, el abuso sexual, inadaptación por conflictos familiares, laborales o
sociales, etc.
2. Pacientes
hetero o autoagresivos.
3. En
relación con los casos que presentan cuadros psicóticos, este tipo de unidad,
por los recursos humanos especializados con que cuenta, posibilita llegar a un
diagnostico precoz y establecer un tratamiento temprano; así como una mejor
orientación familiar, en relación a los casos incipientes.
4. En
los pacientes crónicos agudizados por abandono del tratamiento o por
situaciones o eventos sociales (familiares, laborales, etc.) igualmente se
facilita un tratamiento intensivo completo (medicamentoso, psicoterapéutico y
ambiental); y una posterior inserción a la sala de mediana estadía con menos
síntomas productivos, lo que facilita el manejo de estos pacientes y el
aprovechamiento de las actividades de la comunidad terapéutica de forma óptima.
5. Casos
de urgencia infantil. No podemos
hablar del tema de las urgencias psiquiátricas sin hacer mención a la urgencia
psiquiátrica infantil. Según algunos autores (Freedman y Kaplan, 1982), debido
a la escasez de psiquiatras infantiles calificados, el peso del diagnóstico y
el tratamiento recae en su mayor parte en el psiquiatra general. Cuán lejos de
la realidad se encuentra este criterio, ya que en nuestros hospitales, la urgencia
psiquiátrica infantil queda en el mejor de los casos en manos del pediatra residente sin capacidad
para enfrentarla, cuando no en médicos generales sin experiencia alguna en su
manejo.
Las causas más
frecuentes son el envenenamiento no accidental (el 25% de los envenenamientos
en los niños son verdaderos intentos suicidas) y el síndrome del niño
maltratado, en los que se plantes que “en todos los casos sospechosos, incluso
cuando el daño no es grave, el niño debe ser hospitalizado”.
Se hace necesario
entonces, la presencia de personal entrenado en este tipo de casos de urgencia
en hospitales generales pediátricos, para ofrecer una adecuada atención inicial
a la urgencia y su seguimiento posterior.
Algunos autores
coinciden en que las unidades de intervención en crisis no se requieren para la
urgencia psiquiátrica infantil, ya que la misma requiere de un tratamiento a
largo plazo.
Pacientes con variadas
manifestaciones psicopatológicas por abuso o dependencia de alcohol u otras
sustancias psicoactivas, posterior a su desintoxicación en medicina interna.
Tomando en cuenta la alta tasa de alcoholismo y drogadicción, esta es una
demanda que tiende a aumentar en los próximos años.
Dada la inmensa gama
diagnostica que debe enfrentar el equipo terapéutico en las UIC, este utiliza
los recursos de la terapéutica más moderna. Así son factibles terapéuticas
biológicas que van desde la convulso terapia moderna, el narcoanálisis, la
psicofarmacoterapia y las terapéuticas psicológicas breves que buscan modificaciones
del aquí y ahora; técnicas de apoyo, de orientación, cambio de ambiente,
modificación y remoción de tensiones, ventilación, sugestión, entrenamiento
autógeno de relajación neuromuscular y técnicas de dinámicas grupales,
familiares y de parejas, las cuales son, por sus objetivos, las más frecuentes
y de mejores resultados.
La atención a la salud
mental siempre ha sido “la cenicienta” en los sistemas de salud en los países
sub desarrollados; y Nicaragua no es la excepción. Nuestro sistema de salud mental
requiere de modelos eficaces que den respuesta a la problemática actual de la
urgencia psiquiátrica. Este reto no debe ser eludido por los profesionales de
la salud mental ni por las autoridades de salud. La creación de unidades de
intervención en crisis nos pondrán a la par de otros países con grandes logros
en relación a la asistencia psiquiátrica de sus pobladores y a su vez
posibilitara una vía excelente de formación docente para los nuevos
profesionales que se formen en el país en el área de salud mental.
Tomado de: “psique y
sociedad” revista del departamento de psicología. Universidad Centroamericana,
Managua, Nicaragua. Volumen 1, 1994, Numero 1
No hay comentarios:
Publicar un comentario